Minor Travel Consent Form (Sample)

 

To Whom It May Concern:

 

I/We, ___________________________________________________________________________________________                                                                                (Full Name(s) of Custodial and/or Non-Custodial Parent(s)/Legal Guardian(s))

 

am/are the lawful custodial parent(s) and/or non-custodial parent(s) or legal guardian(s) of:

 

Child's full name: ________________________________________________________________________________                                                                                                                             (Child's Full Name)

 

Date of Birth: ____________________________________________________      

                                                                                            

Place of Birth:____________________________________________________                                                                                                    

 

U.S. Passport Number:_____________________________________, has my/our consent to travel with: 

 

_________________________________________________________________________                                                                                        
(Print Full Name of Accompanying Person)

 

______________________________________                                                                                           
(U.S. or Foreign Passport Number)

 

____________________________________________                                                                                           
(Date and Place of Issuance of This Passport)

 

to visit ______________________________________________________________________

                                                   (Name of Foreign Country)

 

during the period of ___________________________________________________________

                                                     (Dates of Travel: Departure and Return)

 

During that period, _____________________________________________________________                  

                                                (Child's Name)

 

will be residing with _____________________________________________________________________

                                   (Name of Person with Whom the Child will be Residing in Foreign Country)

 

at the following address:__________________________________________________________________________

                                                           (Full Address)

______________________________________________________________

(Telephone and Email)

 

​

Signature: ___________________________________________________                            Date: _________________________                 
(Custodial Parent, and/or Non-Custodial Parent or Legal Guardian)

 

Full Name: ____________________________________________________                                                                                          

 

Signature: _____________________________________________________                         Date:______________________________                 
(Custodial Parent, and/or Non-Custodial Parent or Legal Guardian)

 

Full Name: ____________________________________________________                                                                                          

 

 

 

Signed before me,___________________________________________________________________________

                                                                                        (Full Name of Notary

this____________________________ at ________________________________________                                                                                                                 (Date)                                                           (Location)

 

Signature of Notary:________________________________________________________________        

 

Notary Stamp or Seal